Le point sur les prothèses mammaires et idées reçues

Ces dernières années, plusieurs scandales ont éclaté dont notamment l’affaire PIP. Les médias relayant souvent des informations de source peu fiable, il est temps de faire le point.
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Ces dernières années, plusieurs scandales ont éclaté dont notamment l’affaire PIP. Les médias relayant souvent des informations de source peu fiable, il est temps de faire le point.

Dans quels cas utilise-t-on un implant mammaire ?

En reconstruction mammaire: après cancer du sein ou après une malformation ( par exemple un sein tubéreux)En esthétique: pour augmenter le volume mammaire.

De quoi sont faits les implants mammaires ?

Les implants mammaires sont constitués d’une enveloppe de silicone dont la surface externe peut être lisse ou texturée, et d’un produit de remplissage (sérum physiologique, silicone ou hydrogel). Il existe également des implants avec une enveloppe en polyuréthane. Les implants peuvent avoir une forme ronde ou anatomique.

Qu’est-ce qu’une coque ?

L’enveloppe de la prothèse mammaire est l’interface entre l’implant et l’organisme. La coque périprothétique est une réaction inflammatoire due au corps étranger, la prothèse mammaire. Normalement, la réaction physiologique normale après une augmentation mammaire par prothèse, est d’isoler la prothèse des tissus environnants en constituant une membrane fine et hermétique, la capsule périprothétique.

La coque est une amplification de ce phénomène, où la capsule s’épaissit et se rétracte en comprimant la prothèse. On relève plusieurs stades de contractions périprothétiques, les stades 3 et 4 se traduisant par une induration importante nécessitant une reprise chirurgicale.

Selon le type d’enveloppe, le corps va réagir de façon différente à l’implant. Ce point est essentiel dans l’apparition du phénomène de coque. Il existe deux types de coques :

  • Les coques précoces (dans les 6 mois qui suivent l’intervention). Elles sont liées à la prolifération de bactéries colonisant la peau et/ou la glande mammaire autour de la prothèse (on appelle cela le Biofilm). Ces bactéries prolifèrent si elles sont entrées en grande quantité, il existe une accumulation de sang autour de la prothèse, et la réaction inflammatoire autour de l’implant est faible.
  • Les coques tardives (entre 5 et 25 ans après l’intervention) qui sont liées à une usure de l’enveloppe de silicone et/ou à une rupture de l’implant. Le silicone dégradé va provoquer une inflammation locale, durcir le sein et aboutir à une coque.

Enveloppe lisse ou texturée ?

Avec des enveloppes lisses

Les prothèses mammaires lisses sont les premières prothèses mises sur le marché. Les prothèses remplies de sérum physiologiques ne sont disponibles qu’avec ce type d’enveloppe. Les implants mammaires lisses n’existent qu’en forme ronde. Elles ont pour avantages :

  • La possibilité de les mettre en place par une petite incision
  • Une enveloppe peu épaisse donc peu palpable
  • Une réaction post opératoire autour de l’implant très faible.

Leur inconvénient principal est expliqué par ce dernier point. Comme la réaction inflammatoire post opératoire est très limitée, les globules blancs n’éliminent pas le biofilm autour de la prothèse et ceci aboutit à un taux de coque précoce de pratiquement 10%.

Avec des enveloppes micro ou macro-texturées

Ces enveloppes ont été développées dans les années 80 pour réduire le taux de coques. La texturation va provoquer une réaction inflammatoire post opératoire et va désorganiser les fibres de collagène. Leur avantage principal est donc la réduction du taux de coques de 10% avec les implants lisses à environ 3% avec les implants texturés. Cette texturation provoque une adhérence de l’implant à la capsule qui n’est cependant pas complète. Ainsi, il existe un risque de rotation évalué à 5% à 10 ans. Autre désavantage, la membrane des implants texturés est plus épaisse et peut se sentir à la palpation.

Avec des enveloppes de mousse de polyuréthane

La mousse de polyuréthane agit comme une matrice 3D dans laquelle les cellules responsables de la formation des coques, les fibroblastes, vont s’encapsuler, désorganisant ainsi les fibres de collagène. Ainsi le taux de coque lors d’une première augmentation mammaire esthétique par ces implants est inférieur à 5%. De plus, les fibroblastes intègrent littéralement la mousse, emprisonnant l’implant.

Ceci explique qu’AUCUNE rotation d’implant anatomique recouvert de mousse de polyuréthane n’a jamais été décrite. Les inconvénients de ces implants sont leur prix (2 fois plus cher qu’un implant classique), l’épaisseur de leur paroi qui est souvent palpable, notamment à leur bord inférieur, et la difficulté de leur pose. En effet, il est souvent nécessaire de réaliser une incision d’au moins 5 cm et leur positionnement est très difficile (les implants accrochent aux tissus).

Prothèses rondes ou anatomiques ?

Les rondes

Ces implants mammaires sont les plus utilisés dans le monde. Leur avantage principal réside dans le fait que leur forme ne change pas, même en cas de rotation de l’implant. Les implants ronds donnent généralement beaucoup de projection dans la partie supérieure du sein ce qui favorise le décolleté.

Un des problèmes de ces implants est la visibilité éventuelle de leur bord supérieur en cas de pose de la prothèse devant le muscle rendant ainsi nécessaire une pose derrière le muscle plus douloureuse si le volume choisi est supérieur à 300 cc. La prothèse ronde est plus volontiers utilisée chez les patientes ayant déjà du volume.

Les anatomiques

Les prothèses mammaires anatomiques ont une portion inférieure située sous l’aréole plus projetée que leur portion supérieure située au dessus de l’aréole. L’aspect général du sein augmenté prend alors une forme de poire avec un rendu très naturel. Le bord supérieur est aussi moins visible ce qui permet des augmentations mammaires devant le muscle même pour des volume supérieurs à 300 cc.

L’inconvénient majeur des implants mammaires anatomiques texturés ou microtexturés est leur risque de rotation dans environ 5% des cas. Le problème a été résolu par les prothèses mammaires anatomiques recouvertes de mousse de polyuréthane. En 2 mois, l’implant est intégré par le corps et ne peut plus tourner. La prothèse anatomique est plus volontiers utilisées dans les cas d’hypoplasie mammaire.

Historique des prothèses mammaires

  • 1962 : Premiers implants mammaires en silicone posés à Houston.
  • 1965 : Création par Henri Arion, en 1965, d’une prothèse avec une enveloppe en élastomère de silicone remplie de sérum physiologique.
  • 1980 : Apparition des prothèses microtexturées pour diminuer le risque de coque important avec les prothèses lisses.
  • 1992 : Interdiction des prothèses mammaires de silicone aux USA suite à des plaintes de patientes considérant les fuites liées aux ruptures de leurs implants, responsables de leurs cancers ou du développement de Lupus. Mise en place d’une étude par la FDA (Food and Drug Administration). Les prothèses silicone sont alors remplacées par les prothèses en sérum physiologique mais dont la longévité est inférieure, et la formation de vagues bien plus fréquentes.
  • 2001 : L’étude de la FDA, montre l’innocuité des prothèses en silicone et celles-ci sont réintroduites.
  • 2011 : Scandale PIP. Le gel de silicone a été remplacé par un gel de moins bonne qualité et les risques de rupture sont plus importants. La plupart des implants ont été changés. Dans le cas contraire, une surveillance tous les 6 mois clinique et paraclinique reste indispensable pour vérifier les implants.
  • Décembre 2018 : Nouveau scandale. Les implants texturés seraient associés à un risque accru de développement de lymphome anaplasique à grandes cellules. Il s’agit d’un lymphome extrêmement rare dont les facteurs éthiopathogéniques ne sont pas connus. Des particularités de texturation de certaines prothèses macrotexturées ont été suspectées mais également des infections ou inflammations chroniques et potentiellement des profils génétiques favorisant l’apparition de cette maladie. A ce jour, cette interdiction n’est basée sur aucune donnée scientifique. Il faut donc continuer les recherches et surtout obtenir du gouvernement la mise en place rapidement du registre des prothèses mammaires. Les chirurgiens plasticiens français sont à l’origine de ce projet. Des études sont actuellement en cours pour déterminer l’implication exacte des implants texturés. A l’heure actuelle, seuls les implants texturés biocell de chez Allergan sont sortis du marché. Les recommandations des chirurgiens plasticiens sont de ne pas explanter les prothèses mises en place et de surveiller. La mise en place des autres implants texturés et des prothèses en polyuréthane reste possible.
  • Mais, le 4 avril 2019, l’ANSM a décidé de passer outre les recommandations des professionnels de santé en interdisant les prothèses en polyuréthane et macrotexturées. Cela est préjudiciable car ces prothèses macrotexturées rendent de grands services en reconstructions mammaires notamment après l’ablation totale du sein, mais également chez les jeunes femmes porteuses d’anomalies mammaires pour lesquelles la forme anatomique est nécessaire. C’est également le cas chez les femmes ayant des hypoplasies avec ptose sévère ou les seins vidés.

Conclusion

L’évolution des techniques chirurgicales et des matériaux utilisés est en permanente évolution.

Certaines prothèses adulées jadis peuvent disparaître rapidement. La découverte d’effet néfaste ou de complication liée à la prothèse doit toujours être vérifiée par une étude fiable. L’information doit être délivrée par le chirurgien plastique.

S’informer, se tenir au courant des dernières innovations et avancées mais également des dernières complications potentielles est primordial pour le chirurgien plastique pour apporter à la patiente la meilleure solution et la plus dénuée de risque.

Les mesures de précaution extrême prises par l’ANSM ne laissent que peu de possibilités au chirurgien en terme de reconstruction mammaire. Les recommandations restent la surveillance annuelle en cas de prothèse macrotexturée ou polyuréthane. En cas de doute n’hésitez pas à contacter votre chirurgien.

Docteur Marion Fleury





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